«Диабет и метаболические риски – время действовать»

Согласно 11-му изданию Атласа диабета Международной федерации диабета (IDF, 2025), 589 миллионов взрослых (в возрасте 20-79 лет) по всему миру живут с диабетом – примерно каждый девятый взрослый. Из них около 252 миллионов человек не подозревают о своем заболевании – они остаются не диагностированными, что значительно повышает риск осложнений к моменту постановки диагноза. Прогнозы показывают, что к 2050 году число взрослых с диабетом может вырасти до 853 миллионов человек.

В Республике Беларусь на начало текущего года под медицинским наблюдением состояло 430 097 пациентов с сахарным диабетом (далее – СД), из них 20 229 с СД 1 типа, 405 481 с СД 2 типа. Ежегодный прирост числа пациентов с СД в нашей стране составляет 7-9%. За последние 20 лет количество пациентов с СД увеличилось более чем в 3 раза, преимущественно за счет пациентов с СД 2 типа. Такое увеличение показателя связано с постоянно проводимой работой по выявлению новых случаев заболевания на ранних стадиях при отсутствии явных клинических проявлений и хронических осложнений.

В Витебской области на начало 2026 года состояло под медицинским наблюдением 56 053 человека с СД, за 2025 год выявлено 5290 случаев СД.

14 ноября во всем мире отмечается Всемирный день диабета – крупнейшая глобальная инициатива, направленная на повышение осведомленности о диабете, его профилактике и своевременном лечении. Эта дата объединяет пациентов, врачей, общественные организации и государственные структуры для совместной борьбы с заболеванием, которое сегодня является одной из самых острых медико-социальных проблем XXI века.

Девиз Всемирного дня диабета 2026 «Раннее вмешательство при диабете». Цель – повысить осведомленность о важности знания признаков диабета, своевременного доступа к лечению диабета, о том, что можно сделать для снижения риска развития диабета 2 типа, снижения метаболических рисков.

Сахарный диабет занимает третье место по летальности после сердечно­сосудистых и онкологических болезней, ежегодно унося жизни более 4 миллионов человек из-за поражения сосудов, инфарктов, инсультов и гангрены.

Мировые расходы на здравоохранение, связанные с диабетом, превысили 1 триллион долларов США (рост на 338 % за последние 17 лет).

Основную массу пациентов с СД типа 2 (СД2) составляют лица трудоспособного возраста от 40 до 60 лет. Одной из особенностей СД2 является достаточно длительный и малосимптомный дебют заболевания, что ведет к низкой обращаемости пациентов в медицинские учреждения. Однако уже на самых ранних стадиях СД2 гипергликемия способствует развитию выраженных нарушений секреции инсулина, быстрому прогрессированию атеросклероза, поражению нервной системы. В результате к моменту манифестации явных симптомов СД2 уже присутствуют осложнения заболевания, приводящие к высокой частоте хронической инвалидизации пациентов. Осложнения СД (ретинопатия, нефропатия, инфаркт миокарда, церебральный инсульт, гангрена нижних конечностей, диабетическая стопа) связаны прежде всего с поражениями сосудов мелкого и крупного калибра – диабетическими микро- и макроангиопатиями. Они ведут к значительному уменьшению продолжительности и ухудшению качества жизни пациентов, сопряжены с высокими материальными затратами на проведение лечебно-диагностических мероприятий со стороны как пациента, так и государства.

Согласно современным представлениям о патогенезе, СД типа 2 рассматривается как многофакторное заболевание. Основным определяющим признаком его является хроническая гипергликемия, которая возникает как следствие сочетания инсулинорезистентности (ИР) периферических тканей,     на­рушенной секреции инсулина бета-клетками поджелудочной железы и повышенной секреции глюкагона в связи с дисфункцией инкретиновой регуляторной системы. Все перечисленные патофизиологические дефекты у большинства пациентов присутствуют уже на ранних стадиях заболевания.        С учетом этих особенностей развития СД типа 2, согласно представленным многочисленным диабетологическим исследованиям, рекомендовано проводить своевременную интенсифицирующую комплексную терапию нарушений углеводного обмена, воздействующую на все патогенетические звенья.

Немедикаментозная терапия нарушений
углеводного обмена

Применение немедикаментозных методов – важнейшая часть лечения пациента с нарушениями углеводного обмена, особенно на этапе профилактики СД типа 2. Основные меры немедикаментозного лечения можно охарактеризовать как факторы здорового образа жизни – диета, направленная на снижение массы тела или поддержание нормальной массы тела (индивидуальный план питания), отказ от курения и избыточного потребления алкоголя, а также дозированные физические нагрузки.

Общие принципы диеты у пациентов с СД типа 2:

• основа рациона (60-65% суточной калорийности) – продукты с высоким содержанием растительной клетчатки (овощи, зелень, бобовые) и сложные углеводы (крупы, цельнозерновые злаки, фрукты);
• ограничение потребления насыщенных жиров (менее 7-10% суточной калорийности) и введение в рацион продуктов, богатых ненасыщенными жирными кислотами (рыбные блюда);
• содержание белка в пище – 15-20% суточной калорийности (при отсутствии нефропатии);
• возможно употребление некалорийных сахарозаменителей вместо столового сахара, фруктоза не рекомендуется.

Пациентам с ожирением необходимы снижение суточной калорийности пищи (прежде всего – за счет жиров), разработка плана регулярных физических нагрузок. Цель – стойкое снижение массы тела на 5-7% за период 6-12 мес. Рекомендуемая калорийность рациона – не более 1500 ккал/сут. Голодание категорически противопоказано.

Пациентам, получающим инсулинотерапию, ключевым моментом в достижении целевого уровня гликемии является учет углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) – унифицированная система подсчета, в которой 1 ХЕ соответствует 10-12 г углеводов. Ограничение потребления продуктов с высоким гликемическим индексом может быть полезнее простого учета углеводов.

Физическая нагрузка особенно важна при избыточной массе тела и ожирении. Она должна быть регулярной; следует постепенно наращивать нагрузку, учитывая при этом наличие диабетических осложнений и сопутствующей патологии. Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30-60 мин, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю, суммарно – не менее 150 мин в неделю. Не рекомендуются нагрузки, способствующие резкому повышению артериального давления, с вероятностью травмы глаз и головы, поднятие тяжестей. Временное противопоказание к физическим нагрузкам – уровень глюкозы в крови >13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или > 16 ммоль/л даже без кетонурии, поскольку в условиях дефицита инсулина нагрузка может способствовать повышению гликемии. Обязательно следует обучать пациентов правильному поведению в период гипогликемии, а также мерам ее профилактики (уменьшение перед нагрузкой дозы инсулина короткого действия или дополнительный прием углеводов).

Пациенты часто просят посоветовать «растительные» средства для лечения диабета, многие принимают различные биологически активные добавки и травяные сборы. Пациенты должны быть проинформированы о том, что достоверных научных данных о пользе применения пищевых добавок при СД не существует. Кроме того, их возможные побочные эффекты и взаимодействия с другими препаратами неизвестны.

Медикаментозная терапия

Терапевтические цели лечения СД. В настоящее время во всем мире признана необходимость индивидуального подхода к лечению пациентов с СД, причем приоритетной задачей такого подхода является достижение оптимального соотношения эффективности и безопасности лечения.

Результаты масштабных международных исследований, продемонстрировавшие опасность чрезмерно агрессивного достижения показателей, близких к нормогликемии, инициировали глобальный пересмотр клинических принципов терапии СД типа 2, предусматривающий необходимость дифференцированного подхода к лечению, стратификации цели, тактики терапии и темпов ее интенсификации в зависимости от тяжести состояния пациента, наличия осложнений, риска развития гипогликемии и исходного уровня HbAlc.

Выбор индивидуальных целей лечения и уровня гликемического контроля зависит от:

•        возраста пациента или ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ);

• тяжести осложнений и сопутствующей патологии (особенно сердечно-сосудистой):
• риска развития тяжелой гипогликемии. Риск развития тяжелой гипогликемии является основным фактором, резко ограничивающим воз­можности строгого контроля гликемии, поскольку тяжелая гипогликемия влечет за собой значимое повышение риска сердечно-сосудистых событий и наступления летального исхода. К группе риска по развитию тяжелой гипогликемии относятся пациенты пожилого возраста, с длительным СД, нарушением распознавания гипогликемии при развитии автономной нейропатии, сниженной функцией почек и печени, получающие бета- блокаторы, особенно неселективные. Таким пациентам показаны менее жесткие цели гликемии (табл.).

Таблица Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc

Примечание: ОПЖ - ожидаемая продолжительность жизни.

Стратификация лечебной тактики и выбор глюкозоснижающей терапии зависят от исходного уровня HbAlc:

• При исходном уровне HbAlc 6,5 - 7,5%, т.е. незначительно превышающем целевой, начинать лечение можно с монотерапии. При этом приоритетны средства, при использовании которых риск развития гипогликемии минимален. Препараты выбора: метформин, или ингибиторы дипептидилпептидазы - 4 (иДПП4), или агонисты глюкагоноподобного пептида - 1 (аГПШ) в случае выраженного ожирения.
• При исходном уровне HbAlc 7,6 - 9,0% рекомендуется начинать лечение с комбинации 2 пероральных глюкозоснижающих препаратов с разным механизмом действия. К наиболее рациональным комбинациям относится сочетание препарата, влияющего на инсулинорезистентность (базовый препарат – метформин), и средства, стимулирующего секрецию инсулина (сульфонилмочевина, или глинид (в РБ не зарегистрирован), или иДПП4, или аГПШ).
• При исходном уровне HbAlc >9,0%, т.е. выраженной глюкозотоксичности, требуется назначение инсулинотерапии или комбинации инсулина с пероральными глюкозоснижающими препаратами (далее – ПГСП). В некоторых случаях, при отсутствии клинических симптомов декомпенсации (полиурия, жажда, снижение массы тела), можно попытаться начать лечение с комбинации из 2 или 3 ПГСП. При этом основой такой комбинации должны стать средства с максимальным инсулиносекреторным действием – препараты сульфонилмочевины.

Эффективность терапии оценивают путем мониторинга уровня HbAlc (каждые 3 мес.).

При неэффективности монотерапии назначают комбинацию из 2 (максимально – 3) препаратов; следующим этапом является инсулинотерапия. Решение об интенсификации лечения, если, не достигнут целевой уровень контроля гликемии на предшествующем этапе терапии, принимается не позднее чем через 6 мес.

Доступ к скринингам, образовательным программам, здоровому питанию и возможностям для физической активности позволяет снизить риски развития диабета 2 типа и повысить качество жизни людей, уже живущих с этим диагнозом.

В честь Всемирного дня диабета по всему миру и в Республике Беларусь проходят образовательные акции для врачей и пациентов, мероприятия по определению риска развития диабета с дальнейшим проведением диагностических исследований и консультаций специалистов при необходимости. Учитывая важность раннего вмешательства для снижения уровня метаболического риска у пациентов с сахарным диабетом, большое внимание уделяется комплексному влиянию на проблему ожирения при данном заболевании. Проводится изучение уровня знаний пациентов о проблеме ожирения и ее влиянии на их состояние здоровья с целью дальнейшей разработки мероприятий по снижению распространенности ожирения у людей с диабетом.

Всемирный день диабета – напоминание о важности профилактики, своевременной диагностики и поддержки людей с диабетом. Совместные ми усилиями можно создавать условия для здоровья и благополучия каждого, снижая риски осложнений, повышая качество жизни, а также способствуя устойчивому развитию общества и процветанию государства.

 

Главный врач УЗ «Витебский
областной эндокринологический диспансер»,
главный внештатный специалист
по эндокринологии ГУЗО                                                         Л.М.Педченец